Masterclass Calamiteitenonderzoek: Van gebeurtenis naar lering

Zorg is mensenwerk en kent onvermijdelijk risico’s. Ondanks alle maatregelen en protocollen kunnen incidenten of onverwacht ernstige gebeurtenissen zich voordoen. Belangrijk is om in zo'n situatie met elkaar te reflecteren en te onderzoeken wat je als organisatie, team of zorgprofessional hiervan kan leren. Met focus op de dagelijkse praktijk en de herstelbehoefte van alle betrokkenen.

Tijdens onze Masterclass verzorgen diverse senior experts, met ruime ervaring op het gebied van traditionele methodieken als PRISMA en SIRE en innovatieve methodieken als Learning Teams, FRAM en Accimap, deelsessies. Elke sessie gaat in op een uitdaging die in zorgorganisaties nu leeft. Volg de deelsessies, reflecteer, leer en laat je een stap verder op weg helpen om Safety-II/nieuwe veiligheidsdenken en herstelondersteunende principes rondom calamiteitenonderzoek in de praktijk toe te passen. Schrijf je snel in voor onze Masterclass, bestaande uit 4 inhoudelijke delen!

Openingssessie – Waar staan jij en jouw zorgorganisatie in calamiteitenonderzoek?

Door Alex Wilbrink en Marjolein Schimmel

De afgelopen jaren is er een beweging ingezet naar anders leren en verbeteren na calamiteiten. Maar hoe zijn we op dit punt gekomen? We blikken terug op de historische ontwikkelingen en stromingen die het calamiteitenonderzoek hebben beïnvloed. Welke wetenschappelijke kaders waren van toepassing? Je krijgt inzicht in welke elementen uit het verleden waardevol zijn en welke we achter ons mogen laten. Daarnaast weet je na deze sessie ook welke richting de zorg in de toekomst op zal bewegen. Aan het einde van de sessie heb je voor jezelf een inschatting gemaakt waar jij en je organisatie staan.

Na de plenaire opening volgen twee rondes met diverse deelsessies. In de eerste ronde kun je kiezen tussen deelsessie A of B. En in de tweede ronde kies je tussen deelsessie C of D. We sluiten af met een plenaire sessie.

Ronde 1

Deelsessie A: Hoe maak ik de complexiteit in mijn casus visueel?  

Door Sarita van Houcke en Charlotte Marrée 

Als onderzoeker heb je de documenten bekeken, (groeps)interviews gedaan en je komt tot de analyse van de gebeurtenis. De oorzakenboom lijkt niet te passen; de gebeurtenis is niet lineair te vangen van oorzaak tot gevolg. De realiteit is dat veel factoren met elkaar samenhangen op verschillende manieren. In deze deelsessie laten Sarita en Charlotte zien hoe je met zowel klassieke als nieuwe analysetechnieken de complexiteit wel in beeld kan brengen. Denk hierbij aan het maken van een visgraatanalyse, een FRAM of een Accimap. Laat je inspireren door deze technieken. En heb je een eigen voorbeeld? Deel deze dan graag! Samen leren is het mooist.

Deelsessie B: Hoe blijf ik weg van oordelen?  

Door Margot Gelsing en Margreet Pool 

Bij het onderzoeken van een gebeurtenis zijn we historisch gewend een oordeel te vellen. Is er wel/geen sprake van een calamiteit? Is er wel/geen sprake van ‘geweld in de zorgrelatie’. Dat betekende dat je als onderzoeker gedurende het onderzoek ook bezig was om tot deze oordelen te komen. Dit perspectief is aan het veranderen. Het gaat niet meer om de vraag of het een ‘calamiteit’ is, het gaat om de vraag wat ‘goede zorg’ is en ‘wat maakt dat het proces gelopen is zoals het is gelopen’. De antwoorden op deze vragen ontdek je als onderzoeker pas als je nieuwsgierig en open in je onderzoek betrokkenen laat reflecteren. Dit vraagt om vaardigheden van jou als onderzoeker: open houding, luisteren, niet invullen voor een ander en bewust zijn van je eigen subjectiviteit en oordelen. We nemen je mee in praktische tips hoe je voorafgaand en tijdens een onderzoek weg kunt blijven van oordelen. Bereid je voor op vragen en stellingen die jou helpen te reflecteren en tot eigen inzicht te komen wat jou al helpt en wat je te laten hebt.  

Ronde 2

Deelsessie C: Hoe creëer ik dat een team of groep gaat leren n.a.v. gebeurtenis?  

Door Nathalie van Vemde en Alex Wilbrink 

Als calamiteitenonderzoeker voer je in een traditioneel onderzoek vaak 1-op-1 interviews met zorgprofessionals en analyseer je de verzamelde informatie om tot een analyse en conclusie te komen. Maar hoe zorg je ervoor dat het zorgteam zelf niet alleen individueel input geeft, maar actief betrokken wordt bij het leerproces? Zorg lever je immers altijd in teamverband.

Nathalie en Alex nemen je in deze deelsessie mee in hoe je in een groep of team kunt leren. Hoe krijg je meer informatie, kennis en inzichten uit het zorgteam en de zorgprofessionals? Ook leggen ze uit wat het belang van het uitwisselen van beelden is, zodat je samen tot een integraal beeld komt. Neem deel aan deze deelsessie om de kracht van samenwerking te ervaren en ontdek hoe een methode als Learning Teams de potentie van zorgteams en zorgprofessionals beter benut om te leren. 

Deelsessie D: Hoe weet ik welke methodiek ik bij een gebeurtenis het best kan toepassen? 

Door Maaike Vermunt en Marjolein Schimmel 

Elke onverwachte gebeurtenis vraagt om een unieke aanpak en het kiezen van de juiste onderzoeksmethodiek kan een uitdaging zijn. In deze sessie duiken Maaike en Marjolein in de complexiteit van calamiteitenonderzoek en laten zij zien hoe je systematisch de beste methode kiest door vier essentiële dimensies te verkennen: de aard van de gebeurtenis, de menselijke aspecten, de organisatorische context en de juridische en imago-implicaties. Met praktijkvoorbeelden en interactieve uitwisseling leer je deze lagen af te pellen en ontdek je hoe je jouw onderzoeksmethodiek nauwkeurig afstemt op elke specifieke casus. Breng jouw eigen casus in en laat je inspireren! 

Plenaire afsluiting: Hoe leg ik primair de focus op leren? 

Door Nathalie van Vemde 

Gedurende de openingssessie en deelsessie is voor jou als deelnemer duidelijk geworden dat de focus op leren ligt. Hoewel niemand tegen dit perspectief zal zijn, is het soms wel lastig om het in de praktijk te brengen. Want wanneer je de nadruk legt op leren, worden andere zaken automatisch minder belicht. Je worstelt hier misschien zelf soms mee of hebt wellicht voorbeelden gehoord van organisaties die hiermee worstelen, zoals: "Mijn management wil precies weten wat er is gebeurd. Levert een rapport daar wel het juiste antwoord op?" of "Is mijn analyse dan wel diepgaand genoeg?"

Ook komen er vragen zoals: "De familieleden hebben een lijst met vragen; kan ik beloven dat we daar allemaal antwoord op geven?" en "Krijg ik dan nog wel SMART verbeterpunten?" In deze sessie bespreekt Nathalie aan de hand van praktische casussen wat er nodig is voor jou als onderzoeker, de zorgorganisatie en de familie om samen de stap naar leren te zetten, zodat jij deze vraagstukken zelf kunt beantwoorden.

Marjolein Schimmel houdt zich al jaren bezig met het onderzoeken van onverwacht ernstige gebeurtenissen in de zorg en is één van de grondleggers van de negen-stappen methode: de methodiek waarmee Q-Consult Zorg gebeurtenissen onderzoekt. Ze heeft ervaring met alle methodieken in alle zorgsectoren: van extern voorzitter of penvoerder bij een klassiek PRISMA of SIRE onderzoek in de ziekenhuissector tot facilitator van een Learning Teams in de forensische zorg. Ze is de vaste sparringpartner voor veel zorgorganisaties op dit onderwerp, samen kijken ze per casus welke methodiek of combinatie van methodieken het meest passend is. Marjolein inspireert organisaties om zoveel mogelijk invloeden uit het Safety-II gedachtegoed toe te passen, omdat ze gelooft dat dat dit het lerend vermogen bevordert. Deze kennis en ervaring deelt Marjolein graag tijdens de masterclass. 

Alex Wilbrink heeft zich als anesthesioloog en kinder-intensivist gespecialiseerd in kwaliteit en veiligheid in de zorg. Hij heeft zijn klinisch werk achter zich gelaten om zich volledig te richten op dit vakgebied. Momenteel zit hij in de afrondende fase van zijn studie Human Factors & System Safety aan de Universiteit van Lund in Zweden. Alex ademt het nieuwe veiligheidsdenken en inspireert zijn collega’s en klanten in het voorbereiden op de toekomst van het onderzoeken van onverwacht ernstige gebeurtenissen. Samen met Nathalie heeft hij de methodiek Learning Teams geadopteerd voor onverwacht ernstige gebeurtenissen. Hij deelt zijn visie en de bijbehorende methodieken met veel enthousiasme in de masterclass. 

Nathalie van Vemde is één van de grondleggers van hoe de adviseurs van Q-Consult Zorg en de trainers van Q-Academie onverwacht ernstige gebeurtenissen onderzoeken en trainen. Ze onderzoekt complexe casuïstiek waar vaak emoties of uiteenlopende perspectieven bij aanwezig zijn. Nathalie gelooft dat je nooit klaar bent met leren én vanuit deze grondhouding is ze voortdurend bezig de analysetechnieken uit te breiden. Zo ook rondom Learning Teams wat ze samen met Alex Wilbrink binnen Q-Consult Zorg heeft opgezet. Ze deelt graag haar ervaring hiermee tijdens deze masterclass.

Maaike Vermunt heeft jarenlang ervaring in het onderzoeken van onverwacht ernstige gebeurtenissen binnen de zorg en vervult uiteenlopende rollen, van (interim) kwaliteitsmanager tot voorzitter van onderzoekscommissies en opleider van voorzitters. Met haar expertise op het gebied van kwaliteit en veiligheid deelt ze haar kennis tijdens trainingen, workshops en masterclasses. Ze inspireert en begeleidt anderen naar praktische, toepasbare inzichten.  

Sarita van Houcke is haar carrière gestart als sociotherapeut en agogisch hulpverlener. Daarna heeft zij de stap gemaakt naar de rol van kwaliteitsadviseur binnen de VVT en is ze sinds 2023 werkzaam bij Q-Consult Zorg. Sarita geeft veel trainingen rondom het onderzoeken van onverwacht ernstige gebeurtenissen. Ook vervult ze ad interim kwaliteitsposities bij zorgorganisaties en voert zij complexe onderzoeken naar onverwacht ernstige gebeurtenissen uit. Sarita is resultaatgericht, met oog voor de ander.  

Charlotte Marrée is werkzaam als adviseur bij Q-Consult zorg in het team kwaliteit van zorg. Vanuit haar expertise in zowel het klassieke kwaliteits- en veiligheidsdenken als het nieuwe veiligheidsdenken (Safety-II) draagt zij bij aan het leren en verbeteren in de zorg. Charlotte is gedreven om met haar inzet, ook voor complexere zorgvragen, goede kwaliteit van zorg te leveren waarbij het herstel van zorgverleners haar aandachtspunt is. Hoe behoud je de goede medewerkers in de zorg én hoe kan een herstelgerichte benadering bij onderzoek naar onverwacht ernstige gebeurtenissen o.a. hieraan bijdragen? 

Margot Gelsing is een enthousiaste en daadkrachtige adviseur, interimmanager, onderzoeker, trainer en GZ-psycholoog die ervaring heeft met opdrachten in een breed spectrum aan zorgorganisaties. Margot werkt vanuit haar bedrijf Proposz al 8 jaar samen met Q-Consult Zorg in het onderzoeken van onverwacht ernstige gebeurtenissen of trainen van onderzoekers. Ze is gespecialiseerd in het uitvoeren van complex calamiteiten- of incidentenonderzoek.  

Margreet Pool is psycholoog en trainingsacteur met een rijke achtergrond in het voeren van ‘lastige gesprekken’. Margreet werkt onder andere met Q-Consult Zorg samen in het trainen van calamiteiten- en incidentenonderzoekers. Haar kracht ligt in het combineren van psychologische inzichten met praktische vaardigheden. Margreet creëert een veilige leersetting en helpt (zorg)professionals in de rol van onderzoeker om interviews met een open houding, zonder oordeel te voeren.  

Voor wie is deze masterclass bedoeld? 

Ervaren calamiteitenonderzoekers, kwaliteitsadviseurs, kwaliteitsmanagers en beleidsmakers die op zoek zijn naar verdieping en inspiratie rondom calamiteitenonderzoek. Om zo volgens de nieuwste methodieken de meest lerende impact te kunnen maken binnen je zorginstelling. 

Locatie: Oudlaan 4, Utrecht

Digitale deelname is helaas niet mogelijk. 

Studiebelasting: voor deze masterclass is de studiebelasting 4 uur.

Investering: € 395,- per persoon (Q-Academie is vrijgesteld van btw). Deze investering is inclusief lesmateriaal. Tijdens de training verzorgen wij een arrangement dat bestaat uit koffie, thee en aan het einde van de dag een borrel.

Annuleren en doorschuiven: lees hier onze algemene voorwaarden voor open trainingen.

Neem voor meer informatie contact met ons op.